Сообщений в теме: 17

[Ukushu Zelenaya]

В последнее время у нас часто складывается ситуация, когда при заключении коллективного договора ДМС выясняется, что часть страхового взноса (а иногда и весь взнос) оплачивается за счет личных средств застрахованных.
Поскольку физ.лица воспринимают медицинскую страхрвку не как страховку, а скорее как аббонемент на медицинскую помощь, при заключении договора личного ДМС тариф страховых взносов значительно выше, чем при коллективном...
Коллеги, насколько на Ваш взгляд правомерно, в договоре коллективного страхования указать, что "в случае, если при исполнении договора будет выявлено, что страховые взносы оплачивались за счет личных средств застрахованных, то в связи с увеличением страхового риска, страховщик вправе в одностороннем порядке увеличить сумму страхового взноса, расчитав его по тарифам, установленным для договоров личного ДМС"?

ничего другого, чтобы предотвратить убыточность таких договоров мне в голову не приходит...
но при этом остается открытым вопрос, как мы будем обосновывать нашу уверенность, что взносы платятся застрахованными, если взносы будут проходить по безналу (например за счет удержания из ЗП)

[Дмитрий Б.]

Ukushu Zelenaya

коллеги, насколько на Ваш взгляд правомерно, в договоре коллективного страхования указать

Насколько законно, Вы узнаете после первого же суда вышестоящей инстанции по иску застрахованного физика, а что касается мнения... думаю, что такая формулировка не будет незаконной. Правда скандала с работодалелем и его работниками Вам врядли удасться избежать в дальнейшем. В целом весьма утопичная идея, так как используется слишком сложная и малоэфективная правовая конструкция.

ничего другого, чтобы предотвратить убыточность таких договоров мне в голову не приходит...

А почему просто не отказывать в выплатах? Самое верное и проверенное временем средство. А если еще грамотно отказывать и потом отбиваться в суде, вообще никто не прикапается. Все по закону, красота

[Ukushu Zelenaya]

В целом весьма утопичная идея, так как используется слишком сложная и малоэфективная правовая конструкция.

полностью согласна, но начальство требует срочно что-нибудь придумать

А почему просто не отказывать в выплатах?

вообще-то выплаты производятся не застрахованным, а в мед.учреждения... и если обращения будут в рамках программы ДМС, то на каких основаниях отказывать?

[Bold]

чтобы предотвратить убыточность таких договоров мне в голову не приходит...

Убыточность от того, что страховой взнос оплачивается не за счет средств работодателя, а за счет средств работников?

[Ukushu Zelenaya]

убыточность от того, что работники при этом расценивают полис не как страховку, а как абонемент, который надо обязатольно использовать на все 200%... ибо такова человеческая психология, что когда платишь из своего кармана, то деньги должны быть "отработаны"

[Metro]

А нельзя поставить тариф на следующий период в зависимость от убыточности?
Вроде, это единственный реальный вариант.

[Ukushu Zelenaya]

Metro расшифруйте, пожалуйста?
Вы имеете в виду, что этот договор исполняем как есть, а при заключении следующего учитываем убыточность предыдущего? так Страхователь просто перейдет в другую СК у которой цены ниже...

[Metro]

Также они могут перейти, если посчитают, что платить всё из своего кармана без привлечения средств работников будет дороже.

[Bold]

убыточность от того, что работники при этом расценивают полис не как страховку, а как абонемент, который надо обязатольно использовать на все 200%... ибо такова человеческая психология, что когда платишь из своего кармана, то деньги должны быть "отработаны"

Мда... я фигею со страховщиков...

работники при этом расценивают полис не как страховку, а как абонемент, который надо обязатольно использовать на все 200%

А страховые компании как расценивают полис? Как абонемент для выкачивания бабок?

[Дмитрий Б.]

Ukushu Zelenaya

полностью согласна, но начальство требует срочно что-нибудь придумать

Отказываейте в выплатах и отбивайте входящие иски. Если не можете сами, отдайте на аутсорсинг.

вообще-то выплаты производятся не застрахованным, а в мед.учреждения...

какая разница? главное, что выплаты производятся

если обращения будут в рамках программы ДМС, то на каких основаниях отказывать?

да мало ли может быть оснований? это задача юристов найти основание, по которому можно грамотно отказать и при этом отстоять законность данного отказа в суде

[kirros]

Уважаемому автору темы.

Еще раз могу продублировать для участников темы мысль, которую уже высказывал:
если страховщик указывает в договоре свое право в одностороннем порядке повышать взносы "по тарифам, установленным для договоров личного ДМС", то ему, как минимум, надо приложить такие тарифы к договору при его заключении. Чтобы стороны заранее обусловили расценки. Иначе может возникнуть конфликтная ситуация с клиентом. Тем более, все усложняется еще и тем, что особую роль играют медорганизации, получая оплату услуг - т.е. страх.выплаты

В качестве предложения рекомендую рассмотреть следующее (хоть я и не продавец страховок ДМС):
Страховщик может ограничить объем своих страх.обязательств, одновременно оставив тарифы прежними.
В качестве примеров:
- поставить сублимиты страховых обязательств по некоторым видам медуслуг (как обычно по стоматологии);
- исключить ряд заболеваний или ряд медуслуг из объема страхобязательств;
- в отношении некоторых медуслуг ограничить кол-во посещений или кол-во раз использования медуслуг, которые страховщиком оплачиваются.
Для "правильного" ужесточения страховщик может посмотреть на свою статистику - к кому чаще обращаются, чем чаще всего пользуются застрахованные работники. Соответственно, где нужно внести корректировки.
Безусловно, такие мероприятия снизят конкурентноспособность договорных условий страховщика.Однако такой выбор я вижу пока один.
Здесь, мне кажется, важно мнение не столько юристов, сколько мнение продавцов страховок ДМС.

Сообщение отредактировал kirros: 19 March 2009 - 05:57

[Ukushu Zelenaya]

Страховщик может ограничить объем своих страх.обязательств, одновременно оставив тарифы прежними.
В качестве примеров:
- поставить сублимиты страховых обязательств по некоторым видам медуслуг (как обычно по стоматологии);
- исключить ряд заболеваний или ряд медуслуг из объема страхобязательств;
- в отношении некоторых медуслуг ограничить кол-во посещений или кол-во раз использования медуслуг, которые страховщиком оплачиваются.

kirros все это и так делается... разрабатываются новые "антикризисные" предложения, по которым и цена соответственно меньше

А страховые компании как расценивают полис? Как абонемент для выкачивания бабок?

Bold вообще-то суть страховки в том, что она носит рисковый характер, т.е. заплатив взнос на 10 рублей обеспечение можно получить и на 1 и на 100 рублей - это риск и страховщика, и страхователя...
если же при взносе 10 рублей страхователь заведомо намерен получить обеспечение на 100 рублей, то это уже не страховка

Отказываейте в выплатах и отбивайте входящие иски. Если не можете сами, отдайте на аутсорсинг.

Дмитрий Б. боюсь, что это негативно скажется на репутации компании как со стороны страхователей, так и со стороны мед.учреждений...

Здесь, мне кажется, важно мнение не столько юристов, сколько мнение продавцов страховок ДМС.

где бы их еще найти

Сообщение отредактировал Ukushu Zelenaya: 19 March 2009 - 13:08

[Kumiko]

По-моему, это условие в договоре в любом случае работать не будет. По той самой причине, которую Вы сами указали: при заключении договора со Страхователем - юридическим лицом, которое перечисляет денежные средства по безналу, абсолютно непонятно как в процессе исполнения договора может выясниться, что страховые взносы уплачены частично из средств застрахованных. Во-всяком случае, кроме как со слов застрахованных, это не установить. А что такое слова? А ДМС, ИМХО, для граждан всегда будет абонементом на обслуживание, при корпоративной страховке выгода только при страховании компаний, где работает большое количество молодежи. Отказы в выплате в случае с ДМС тоже не пройдут, поскольку один раз откажешь мед учреждению, с которым заключен договор на предоставление мед услуг - он в суд иск предъявит, и, самое интересное, его однозначно выиграет, да еще и пени за задержку предъявит. С моей точки зрения, вопрос экономии в ДМС должен решаться совместно экономистами и врачами, а вовсе не юристами. Кроме того, если застрахованный сам уплачивает страховой взнос, то непонятно, какой правовой статус в этом случае приобретает страхователь - юр. лицо. Страховой брокер?

[Ukushu Zelenaya]

Спасибо всем за Ваше мнения!
решили в итоге для таких "скользких" клиентов при заключении договора ввести Заявление на страхование, в котором прямо поставить вопрос о порядке и источниках внесения страховых взносов + в конце указать

"Я заявляю, что данные выше ответы является исчерпывающими и верными, и я понимаю, что сообщенная информация может иметь решающее значение при заключении договора страхования.
Мне известно, что сообщение заведомо ложных сведений, как и утаивание информации, может повлечь отказ в страховой выплате или снижение ее размера"

кого-то это сразу отсеет при заключении договора, кто-то честно укажет порядок внесения взносов и мы соответствующим образом скоректируем тарифы... хотя, конечно, останутся и такие, на кого это никак не повлияет

[filby]

поскольку эта тема показалась наиболее близкой по смыслу задаю вопрос тут:
а насколько вообще законно полное исключение из страховки людей с определенными заболеваниями? при том, что речь идет не об исключении лечения, связанного с данным заболеванием, а с полным исключением

ну в частности в Ингосстрахе.....

[Джим]

В целом весьма утопичная идея, так как используется слишком сложная и малоэфективная правовая конструкция.

полностью согласна, но начальство требует срочно что-нибудь придумать

Знаешь, тут нужна не правовая конструкция, а организационная. Чтоб если кто взболтнёт...

[Bold]

filby

а насколько вообще законно полное исключение из страховки людей с определенными заболеваниями? при том, что речь идет не об исключении лечения, связанного с данным заболеванием, а с полным исключением

А страховую премию при этом принимают без вопросов?

[filby]

Bold

Да страховую премию принимали нормально
При это относится или нет заболевание к само по себе к нестраховым случаям вопрос спорный ......
При желании к формулировке п 1.6. Исключений и программ ДМС
" Насследственные заболевания: хромосомные, моногенные,
аномалии развития, врожденные аномалии ......
...... и далее идет их перечисление ........

И маленькая такая сносочка "В соответствии с международным перечнем заболеваний 10-го пересмотра"
А вот если открыть этот перечень .......
Зуб самый здоровый отдам, что у 90 % людей найдется хоть одно заболевание из этого перечня .......

Лицо было застраховалось на протяжении 5-ти лет .....
И все то было хорошо ...... до той минуты ровно, пока не возник .... не то чтобы даже конфликт, а маленький мисандестендинг с доктором
........ в итоге страховая компания уже прислала письмо о возвожном исключении лица из программы ДМС ...... в связи с обнаружением у данного
лица заболевания из этого перечня....
я уж молчу про нарушение врачебной тайны (письмо было направлено работодателю - спасибо хоть конкретное заболевание не указали)


и что теперь делать непонятно ....
и главное хочется понять насколько все это законно ......