Сообщений в теме: 8

[Yurfin]

Потерпевший обратился в страховую с просьбой возместить следующие расходы:
1. На лекарства, которые он приобретал в период нахождения в стационаре.
2. На приобретение крови для переливаний
3. На приобретение пластин (была сделана операция по поводу переломов с установкой этих самых пластин для крепления костей).
В обоснование были представлены: выписной эпикриз (где значились назначение и прием этих самых лекарств, переливание крови, проведение операции с применением пластин). Товарные и кассовые чеки (все наименования и цены указаны).
По лекарствам и крови в выплате отказано по причине того, что больной должен был обеспечен за счет ОМС, т.к. был в стационаре. Между тем в Базовой программе по ОМС имеется стандартная фраза о том, что "обеспечение лекарствами должно производиться в соответствии с законодательством". Засада в том, что нигде не нашла законодательных (или подзаконных актов) о том, каким образом производится данное обеспечение. Засим не могу понять, подлежал ли больной обеспечению именно этими препаратами за счет средств ОМС (дело было в СПб в 2006 году).
По пластинам вроде отказа не было, но было требование представить дополнительные документы и сведения (наименования производителя, прейскурант продавца, какие-то артикулы, сведения о том, по какому адресу приобретались пластины, телефон продавца и прочая байда). В ответе СК так и написала "решить вопрос о выплате после предоставления таких-то документов" (вроде и не отказ, но и не выплата). Из разговора с СК следует, что СК подозревает недобросовестность потерпевшего, ибо сумма, заплаченная за пластины по мнению СК запредельная. (для сведения пластины были использованы для оперативного лечения перелома большеберцовой кости, и плечевой кости. Стоили около 40 тыс рублей. По факту врач обрисовал больному перспективу несколько месяцев сидеть в гипсе или приобрести пластины и лечить перелом более эффективно. Дал телефон поставшика, курьер привез пластины прямо в стационар, больной заплатил, получил документы об оплате. )
Буду признательна за мнения специалистов страховых компаний по следующим вопрсам:
1. Чем регулируется порядок обеспечения лекарствами в стационарах? Если ли перечни лекарств, которыми больные обеспечиваются за счет средств ОМС?
2. Насколько обоснованы требования страховой предоставлять дополнительную информацию?
3. Имеет ли смысл привлекать соответчиком (или третьим лицом) ТФОМС (чтобы в суде разбираться, кто должен оплатить расходы - страховая или ОМС)
4. От какого момента исчислять срок исковой давности (дело в том, что ДТП произошло в январе 2006 года, приговор (вина водителя) вынесен в мае 2006, потерпевший случайно узнал о том, что у водителя был полис ОСАГО летом 2007, когда в суде знакомился с материалами дела, на процессе не присутствовал).

[Vassily]

Yurfin, если

больной заплатил, получил документы об оплате

, то почему

наименования производителя, прейскурант продавца, какие-то артикулы, сведения о том, по какому адресу приобретались пластины, телефон продавца и прочая байда

является для Вас проблемой? Ну, и предоставьте Вы им, что они просят, если только в этом дело. Начните плясать от печки - так легче путь свой означить

Получить можно те лекарства, которые входят в Перечень, утвержденный Минздравсоцразвития России. По приказу Миздравсоцразвития РФ от 24.12.2004 г. № 321 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 г № 296» Перечень был дополнен разделом «ХХХП. Средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения». В него входят следующие средства:

Альфузозин
Таблетки, покрытые оболочкой

Ацетилсалициловая кислота
Таблетки покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой

Ботулинический токсин
Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций

Валганцикловир
Таблетки, покрытые оболочкой

Валсартан
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Гамма-аминомасляная кислота
Таблетки, покрытые оболочкой

Ганцикловир
Капсулы; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий

Глатирамера ацетат
Лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения

Домперидон
Таблетки, покрытые оболочкой

Донепезил
Таблетки, покрытые оболочкой

Иматиниб
Капсулы

Иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG + IgA + IgM)
Раствор для внутривенного введения

Интерферон альфа-2b
Суппозитории; лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций

Интерферон бета-1а
Раствор для подкожного введения

Интерферон бета-1b
Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций

Кетостерил
Таблетки

Лактулоза
Сироп

Латанопрост
Капли глазные

Моксонидин
Таблетки, покрытые оболочкой

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота
Таблетки

Ницерголин
Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций

Периндоприл
Таблетки

Пироксикам
Таблетки, капсулы

Прамипексол
Таблетки

Примидон
Таблетки

Рисперидон
Таблетки, покрытые оболочкой

Симвастатин
Таблетки, покрытые оболочкой

Фактор свертывания 1Х
Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций

Фактор свертывания УШ
Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций

Фентанил
Трансдермальная система

Филграстим
Раствор для внутривенного и подкожного введения

Флударабин
Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения

Флутамид
Таблетки

Хинаприл
Таблетки, покрытые оболочкой

Хлорамбуцил
Таблетки, покрытые оболочкой

Целекоксиб
Капсулы

Цитохром С+ Аденозин + Никотинамид
Капли глазные

Эксеместан
Таблетки, покрытые оболочкой

Этосуксимид
Капсулы

Сообщение отредактировал Vassily: 11 November 2008 - 19:28

[Yurfin]

Спасибо за перечень. Купленных лекарств в нем нет. Так что теперь будет на что опираться в разговоре со страховой. Насчет предоставления дополнительнительных документов. Если бы они были на руках, то мы бы безусловно их представили (легче отдать, чем доказывать, что страховая перегибает палку). Я описала ситуацию с покупкой пластин (врач сказал, что нужно купить, дал телефон поставщика, пациент сделал заказ по телефону, привез курьер и отдал два документа: кассовый чек и накладную). После требования страховой пытались восстановить контакт с поставщиком, но врач, который давал телефон, уволился. ИНН поставщика, указанный на чеке московский, адреса нет. Можно конечно устроить розыск по данным ЕГРЮЛ, но обязан ли это делать пострадавший (тратить свое время и деньги), вот в чем вопрос. Мне кажется, что не обязан.
К сожалению, в постановлении Правительства № 263 не указано, какие именно документы нужно представить на пластины (как изделия медицинского назначения использованные при проведении операции). Например, по мед. услугам и лекарствам требуется всего лишь выписка из истории болезни и документы об оплате. Полагаю, что по аналогии по пластинам следует представлять то же самое, что и было сделано. Все остальное должна добывать страховая компания, если ее это интересует, причем на этом основании СК не имеет право задерживать выплату сверх установленных сроков.

[lawyer54]

По приказу Миздравсоцразвития РФ от 24.12.2004 г. № 321 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 г № 296»

утратил силу 01.01.06г.

а вообще - по-моему этот перечень лишь для граждан особых категорий...
которые поименованы в ФЗ "О государственной социальной помощи".

посмотрите территориальную программу омс в Спб на 2006 год и Распоряжение Правительства РФ от 29 декабря 2005 г. N 2343-р

Сообщение отредактировал Veronya: 12 November 2008 - 16:47

[Vassily]

Yurfin, это был не полный список, а лишь дополнение к нему. Существует «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (Перечень ЖНВЛС), который утверждается Правительством РФ. На его основе в регионах принимается Территориальный перечень ЖНВЛС, который является приложением Территориальной программы госгарантий. Ознакомиться с ним можно:
Во-первых, в медицинском учреждении, куда человек обратился за медицинской помощью (в большинстве случаев, эта информация вместе с ТПГГ размещена в поликлиниках, в отделениях стационара, на Досках объявлений либо стендах «Информация для пациентов»). Можно обратиться к своему участковому терапевту, лечащему доктору либо к заведующему поликлиникой (отделением стационара) за дополнительными разъяснениями.
Во-вторых, эта информация размещена на официальном сайте Территориального фонда ОМС области, в которой пациент проходил лечение.
В-третьих, так как ТПГГ и Территориальный перечень ЖНВЛС утверждаются Законом области, в которой пациент проходил лечение, эти документы официально публикуются в средствах массовой информации этой области.

[Yurfin]

В Питерской территориальной программе на 2006 год не нашла ничего, кроме стандартной фразы о том, что больные в стационарах обеспечиваются лекарствами в соответствии с законодательством. В поликлиниках (сегодня специально зашла посмотреть) висят перечни лекарсвт, которые можно получить бесплатно в аптеках по рецепту. По моему, это не совсем то что нужно. Короче, пока вопрос с лекарственым обеспечением в стационарах не прояснился.

[lawyer54]

В Питерской территориальной программе на 2006 год не нашла ничего, кроме стандартной фразы о том, что больные в стационарах обеспечиваются лекарствами в соответствии с законодательством. В поликлиниках (сегодня специально зашла посмотреть) висят перечни лекарсвт, которые можно получить бесплатно в аптеках по рецепту. По моему, это не совсем то что нужно. Короче, пока вопрос с лекарственым обеспечением в стационарах не прояснился.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОРЯДКУ ФОРМИРОВАНИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

... При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации...

Сообщение отредактировал Veronya: 13 November 2008 - 16:13

[radocka]

ЗАПРОСТИТЕ В ОМС Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕН ОБЛАСТИ ВХОДЛЯТ ЛИ ЛЕКАРСТВА НАЗНАЧЕННЫЕ ВРАЧОМ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВ ПО ПРОГРАММЕ ОМС. АДРЕС МОЖНО НАЙТИ В ИНЕТЕ

[Kumiko]

Перечень утвержден распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22.09.2006 г. № 389-р “О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга “О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2006 год”. До этого конкретного Перечня в СПб не было.