Сообщений в теме: 27

[ViktorS]

Работодатель (юрлицо) страхует коллектив по ДМС. Выдают полисы (номер/дата/фио).
Физ.лицо, пытаясь получить помощь по страховке -ее не получает. Случай попадает под программу страхования, но ...
СК отказывает по надуманной причине.Ну например, что-то типа есть открытый перелом ноги (травматология) - попадает под программу, но надо будет зашивать рану и в связи с тем,что наложение швов это косметическая операция (косметическая хирургия) - дают отказ в лечении целиком перелома.

Никакой переписки,общения и т.п. более не вступают.Вот что прислали физику на просьбу выслать письменный отказ:

По просьбе сотрудников Департамента медицинского страхования ОАО Страховое Общество Ъ, у нашей Компании в настоящее время отсутствуют перед Вами обязательства о какой-либо официальной переписке, поскольку Вы являетесь лишь лицом, застрахованным по договору коллективного добровольного медицинского страхования. Все взаимоотношения по данному договору лежат в сфере правоотношений между двумя юридическими лицами – Вашей организацией и страховой компанией. Между тем, Вами индивидуальный договор добровольного медицинского страхования с ОАО Страховое Общество Ъ не заключался и никаких письменных запросов ни Вами, ни Страхователем, не направлялось, в связи с чем давать Вам какие-либо официальные ответы .
Поскольку электронная переписка к официальной относится только в определенных законом случаях, а по Вашему обращению Вам был дан квалифицированный мотивированный ответ по электронной почте, оснований для направления Вам ответов в требуемой Вами форме у страховой компании не имеется.

вопрос собственно: что делать?

Сообщение отредактировал ViktorS: 01 February 2013 - 11:20

[Дмитрий Б.]

вопрос собственно: что делать?

Изучить документы по делу и принять решение о перспективе судебного иска к СК, об алгоритме спасения поврежденной ноги Жоры и, конечно же, стоимости оказываемых юридических услуг

[ViktorS]

принять решение о перспективе судебного иска к СК

И кто в суд пойдет? Физик или юрик? Т.е.в арбитрах или в общий?
Да и следует сказать - юрику это не очень надо.
Лучше,чтобы этим делом занимался физик. Нужно обоснование выбора физика стороной договора. Есть и желание фссн привлечь (или как она там сейчас называется)

Сообщение отредактировал ViktorS: 04 February 2013 - 12:03

[CONTRA]

вопрос собственно: что делать?

лечить ногу. Иначе

И кто в суд пойдет? Физик или юрик?

никто, т.к. физик не сможет, а

юрику это не очень надо.

Нужно обоснование выбора физика стороной договора.

как выгодоприобретатель за взысканием с СК НО

[ViktorS]

Нога вылечена. Теперь возник у физика убыток,в связи с ненадлежащим исполнением СК... условий из договора страхования?

Да, и что такое "НО"? Неосновательное обогащение?
Но тогда - ответ СК вы видели.Кто такой физик в ответе написано - это человек перед которым отсутствуют какие-либо обязательства. А юрлица-то никакого ни убытка-то не возникло.

[CONTRA]

Да, и что такое "НО"? Неосновательное обогащение?

да

Кто такой физик в ответе написано - это человек перед которым отсутствуют какие-либо обязательства.

но мы ведь исходим из того, что СК незаконно отказала в оплате лечения, а, следовательно, она сэкономила деньги за счет физика, т.е. на стороне СК образовалось НО

[Димсон С.]

но мы ведь исходим из того, что СК незаконно отказала в оплате лечения, а, следовательно, она сэкономила деньги за счет физика, т.е. на стороне СК образовалось НО

Чё то не понял, а почему отказ получен от страховой компании? По идее услуги отказалась предоставить медицинская организация, заключившая договор с СК на оказание медицинской помощи третьим лицам - предъявителям полиса ( застрахованным лицам). Обязательство оказать квалифицированную медпомощь в пределах, предусмотренных договором, означает, что у исполнителя услуг возникает договорная обязанность непосредственно перед застрахованным лицом.

Теперь возник у физика убыток,в связи с ненадлежащим исполнением СК... условий из договора страхования?

Ск обязалась оказать помощь или только оплатить её ?

Сообщение отредактировал Димсон С.: 04 February 2013 - 20:59

[CONTRA]

Чё то не понял, а почему отказ получен от страховой компании?

Димсон С., из топика следует

СК отказывает по надуманной причине.

По идее услуги отказалась предоставить медицинская организация, заключившая договор с СК на оказание медицинской помощи третьим лицам - предъявителям полиса ( застрахованным лицам).

Скорее всего мед/организация все сделала, но выставила счет физлицу, т.к СК отказалась оплачивать.

ViktorS, уточните, как было дело?

[ViktorS]

Чё то не понял, а почему отказ получен от страховой компании? По идее услуги отказалась предоставить медицинская организация, заключившая договор с СК на оказание медицинской помощи третьим лицам - предъявителям полиса ( застрахованным лицам).

По совсем простым случаям -типа визит к терапевту за 600 рэ, все согласования идут на автомате.
Чуть сложней/дороже (анализы/узи и т.п.) врач лично прежде,чем что-то сделать звонит в СК - согласовывает, называет себя, диагноз и т.п. Если ошибется и сделает без согласования, лечение будет за его счет,а это никому из врачей не надо. Поэтому похер,что в полисе написано и даже 100% там лечение попадает под программу все-равно "одобрям" от СК надо получить.

Скорее всего мед/организация все сделала, но выставила счет физлицу, т.к СК отказалась оплачивать.

Нет не так.
Врач пальцем не шевельнет,пока СК ему не согласует лечение. Даже не смотря на то,что в полисе будет стоять "лечение переломов 100% мамой клянусь - оплатим" и будет прямой договор с СК- врач (клиника) все-равно будет, из-за боязни "попасть на деньги", согласовать с СК. А СК взяло и ... не согласовало. Ну и что,что перелом - косметическая хирургия (вену и рану зашить) как бы и не страх.случай. И далее, без письменных отказов, физика "послала" нафиг.

Надо: как выгодоприобретатель (участник договора все-таки, как бы не хотелось СК) "понудить к миру" через надзорные инстанцию и суд (судмед или еще какая экспертиза,которая покажет,что диагноз попадает пор Правила).

Главный вопрос: кто все же истец: физик или юрик (работодатель физика)? От этого название суда СОЮ/арбитраж будет зависеть.

Второй вопрос: если с претензией будет обращаться юрик - придется его посветить в персональную информацию медицинского характера, что не совсем правильно.

Третий - хотЦа в надзорный орган обратится. Когда он был ФССНом - мне от него приходил милые душу ответу - обещали у ргс отозвать лицензию на осаго, если они не прекратят хулиганить и по своему трактовать сроки и правила. И милые голоса сотрудников ргс (заикаясь от злобы извинялись и оправдывались.

Сообщение отредактировал ViktorS: 05 February 2013 - 12:13

[Димсон С.]

По совсем простым случаям -типа визит к терапевту за 600 рэ, все согласования идут на автомате. Чуть сложней/дороже (анализы/узи и т.п.) врач лично прежде,чем что-то сделать звонит в СК - согласовывает, называет себя, диагноз и т.п.

Эти обстоятельства должен суд устанавливать, кто и что должен был согласовать и почему не согласовал. Я бы в ответчики записал обоих, пусть СОЮ определяет, кто ненадлежаще исполнил обязательство по договору в пользу третьих лиц, в частности истца, заключённого между ответчиками. С момента обращения за медпомощью считается, что третье лицо вступило в правоотношение и ответчики не могли изменять заключённый между ними договор, поэтому не имеет значения, что они там согласовывали, если в полисе случай в числе страховых событий.

Понятно, что истец-это лицо, чьё право на оказание квалифицированной медицинской помощи нарушено.

Сообщение отредактировал Димсон С.: 05 February 2013 - 12:32

[ViktorS]

Понятно, что истец-это лицо, чьё право на оказание квалифицированной медицинской помощи нарушено.

Это вам понятно, мне понятно. А есть как минимум 1 лицо которому это не понятно.
Это у СК есть мнение что "у нашей Компании в настоящее время отсутствуют перед Вами обязательства" т.к. "Все взаимоотношения по данному договору лежат в сфере правоотношений между двумя юридическими лицами"

И в суд они с этим тезисом придут. А каждая сторона сама доказывает обстоятельства. у них договор между юриками. у физика - карточка с номером и ксерокс неких правил.

[Димсон С.]

В соответствии со ст.430 ГК РФ договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. Из этого вытекает, что закон допускает наделение третьего лица, в пользу которого заключен договор, правом требования в рамках правоотношений из указанного договора.
Вступление третьего лица в обязательство происходит не непосредственно в силу заключения договора в его пользу, а с момента выражения третьим лицом должнику намерения воспользоваться своим правом по такому договору. Этот вывод вытекает из смысла п. 2 ст. 1 ГК РФ о приобретении и осуществлении гражданских прав своей волей и в своем интересе, а также подтверждается положением п. 2 ст. 430 ГК РФ, согласно которому стороны не могут расторгать или изменять заключенный ими договор без согласия третьего лица именно с момента выражения таким лицом намерения воспользоваться своим правом по договору. То обстоятельство, что сторонами договора подряда являются юридические лица, не меняет природы фактически возникших отношений, регулируемых Законом «О защите прав потребителей», если работа (услуга), приобретаются юридическим лицом для физического лица (например своего работника), не в целях осуществления предпринимательской деятельности.

у физика - карточка с номером и ксерокс неких правил.

А ещё убытки

Сообщение отредактировал Димсон С.: 05 February 2013 - 12:59

[ViktorS]

Да,спасибо. Что-то типа этого надо.
Но все-равно - как-то размыто ссылки на общие статьи.
СК в договор с юриком конкретно будет тыкать "все споры подлежат рассмотрению в арбитражном суде таком-то".
Я в переписки с юристами СК уже цитировал им закон об организации страхового дела.
Предмет лекции был термин "выгодоприобретатель" и какова его роль в рамках статьи

Статья 9. Страховой риск, страховой случай
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

не помогло. прислали:

Итак, для получения официального ответа на какой-либо запрос, необходимо направить запрос также от имени страхователя в письменном виде.
Иной формы общения, в данном случае, не предусмотрено.

Сообщение отредактировал ViktorS: 05 February 2013 - 13:27

[Димсон С.]

"все споры подлежат рассмотрению в арбитражном суде таком-то".

Ну пусть сошлются на это в СОЮ.

Сообщение отредактировал Димсон С.: 05 February 2013 - 13:42

[CONTRA]

А СК взяло и ... не согласовало. Ну и что,что перелом - косметическая хирургия (вену и рану зашить) как бы и не страх.случай. И далее, без письменных отказов, физика "послала" нафиг.

физик в связи с этим убытки понес???

Но все-равно - как-то размыто ссылки на общие статьи.

ViktorS, это база, именно её вам и необходимо освоить в первую очередь.

СК в договор с юриком конкретно будет тыкать "все споры подлежат рассмотрению в арбитражном суде таком-то".

так и пусть тыкают сколько им угодно. Что в договоре прописано? Все споры ... между СК и страхователем ... а ваш физик не является ни тем ни другим. Какая ему вообще разница, что там прописали между собой СК и страхователь в части подведомственности и подсудности споров? Он обращается в суд за НО, которое (обязательство возвратить НО) возникает НЕ из договора.

"все споры подлежат рассмотрению в арбитражном суде таком-то".

Ну пусть сошлются на это в СОЮ.

+ 1

Итак, для получения официального ответа на какой-либо запрос, необходимо направить запрос также от имени страхователя в письменном виде. Иной формы общения, в данном случае, не предусмотрено.

Это у СК есть мнение что "у нашей Компании в настоящее время отсутствуют перед Вами обязательства" т.к. "Все взаимоотношения по данному договору лежат в сфере правоотношений между двумя юридическими лицами"

Имхо, они видят вашу ... неуверенность и ПРОСТО МОРОЧАТ ВАМ ГОЛОВУ а вы ведетесь...

Сообщение отредактировал CONTRAGENT: 05 February 2013 - 14:03

[Димсон С.]

Он обращается в суд за НО, которое (обязательство возвратить НО) возникает НЕ из договора.

Мне кажется или НО можно требовать с СК, а убытки с медицинской организации? Предмет и основание иска определяет ответчика? Договор страхования - основание к защите права путём взыскания НО с СК, договор СК-клиника основание к защите права путём взыскания убытков, моралки
ViktorS, на зелёном сайте мастеровых Вы под одноимённым ником?

Сообщение отредактировал Димсон С.: 05 February 2013 - 14:34

[ViktorS]

это база, именно её вам и необходимо освоить в первую очередь.

Тогда надо с Конституции начинать - она у нас прямого действия, вот попробуйте на основе ее хоть один суд выиграть или с СК о чем-то договориться ...Или в по ГК, на основе ст.1 и общих правил дкп, при наличии и своей специализированной главы, и своего закона, выиграть дело,ну например, по ОСАГО.

а убытки с медицинской организации?

Они вообще не причем - они запросили согласование на проведение мед.услуг у своего контрагента СК, те им отказали (в оплате). Все.
В теории,если б даже клиника не имела связи с СК, то можно было бы предъявить понесенный ущерб (чеки) к возмещению СК. Но позиция СК - не платить ибо не страховой случай.

ViktorS, на зелёном сайте мастеровых Вы под одноимённым ником?

смотря с какой целью интересуетесь? Он вам должен или вы ему?

"все споры подлежат рассмотрению в арбитражном суде таком-то".

Ну пусть сошлются на это в СОЮ.

Да,видимо это и остается. как всегда,чтобы защитить свои права - надо идти на три буквы (суд)
Еще надежда на юрика - как никак он платит огромные деньги, а сотрудников кидают аки детей малых. А фирмА большая (тысячи людей).

Сообщение отредактировал ViktorS: 05 February 2013 - 15:09

[CONTRA]

Тогда надо с Конституции начинать - она у нас прямого действия, вот попробуйте на основе ее хоть один суд выиграть или с СК о чем-то договориться

Во-первых, иногда это действительно нужно... Во-вторых, разве я сказал ТОЛЬКО на основании общих положений закона, Конституции...? Я лишь хотел сказать, что Димсон С. начал с базы и правильно сделал. Если вы не знаете (не понимаете) базы Вам никакие специальные нормы не помогут. Имхо, многие вопросы, заданные в теме, у Вас бы просто не возникли, если бы Вы начали с фундамента... Но я не настаиваю... решать, в т.ч. вашу проблему - именно Вам...

Мне кажется или НО можно требовать с СК, а убытки с медицинской организации?

Думаю, да, если только установить противоправность действий медицинской организации.В чем именно она заключалась?.
если мед.орг. противоправно отказала в лечении, то поиерпевший имеет право выбора способа защиты нарушенного права,а. соответственно, ответчика.

Предмет и основание иска определяет ответчика?

очевидно, да

Договор страхования - основание к защите права путём взыскания НО с СК, договор СК-клиника основание к защите права путём взыскания убытков, моралки

одновременно? с одного - убытки, с другого - НО? А это не приведет к НО уже на стороне физика?

Сообщение отредактировал CONTRAGENT: 05 February 2013 - 15:42

[Димсон С.]

Димсон С. сказал: Договор страхования - основание к защите права путём взыскания НО с СК, договор СК-клиника основание к защите права путём взыскания убытков, моралки одновременно? с одного - убытки, с другого - НО? А это не приведет к НО уже на стороне физика?

Пока ногу не отремонтировали и застрахованное лицо не понесло фактических затрат на лечение, требование вернуть неосновательно сбережённое будет необоснованным. Пока убытки и мне это представляется интереснее, поскольку денег не было, нога болела, своевременной помощи не оказывалось, состояние ноги ухудшалось, лицо вынуждено было искать денежные средства, ...тут понятно, речь о размере компенсации морального вреда, причиненного нравственными переживаниями и физическими страданиями. Шансы хорошие.. Если установит суд, что есть вина и одного и у другого ответчика, ну распределит тогда взысканное по степени вины.

Он вам должен или вы ему?

Никто никому не должен. просто увидел ник знакомый.

Сообщение отредактировал Димсон С.: 05 February 2013 - 17:45

[CONTRA]

Пока ногу не отремонтировали и застрахованное лицо не понесло фактических затрат на лечение, требование вернуть неосновательно сбережённое будет необоснованным.

Логично, соответственно,

Пока убытки и мне это представляется интереснее, поскольку денег не было, нога болела, своевременной помощи не оказывалось, состояние ноги ухудшалось, лицо вынуждено было искать денежные средства, ...тут понятно, речь о размере компенсации морального вреда, причиненного моральными и физическими страданиями. Шансы хорошие.. Если установит суд, что есть вина и одного и у другого ответчика, ну распределит тогда взысканное по степени вины.

акцепт
но вопрос

физик в связи с этим убытки понес???

остался без ответа

[ViktorS]

остался без ответа

Понес и еще понесет. Там и госпитализация, и плановая операция светит. Поэтому СК и противится тратам - терапевта она безропотно оплачивает, но как только чуть серьезней - сразу в кусты.
Только что это меняет? Договор страхования не исполнен. Возник должник по обязательству в виде СК.
Сейчас я уверен - что физик в праве в СОЮ обратится (как выгодоприобритатель и участник договора страхования (застрахованное лицо)).

Как бы еще страх.надзор на проверку страховщика сагитировать? Пропадает участник страхового рынка, копейки выгадывает неправовыми отмазками.Надо спасать...разбираться.

Если вы не знаете (не понимаете) базы Вам никакие специальные нормы не помогут. Имхо, многие вопросы, заданные в теме, у Вас бы просто не возникли, если бы Вы начали с фундамента... Но я не настаиваю... решать, в т.ч. вашу проблему - именно Вам...

В моем случае - горе от ума и от малого опыта в страховом праве.
уж лучше я 15 минут дураком побуду, но уточню.
к тому же хотим мы или нет - юрик к СК однозначна претензию может предъявить. И физик может. Только в разные суды (СОЮ/арбитраж). Как спор о подсудности будет разрешен? В арбитраже будут делать судмедэкпертизу диагноза физика? Или в СОЮ договор юрика с СК изучать?

Сообщение отредактировал ViktorS: 05 February 2013 - 17:07

[CONTRA]

Понес и еще понесет.

Только что это меняет?

Димсон С. разъяснил позицию

Пока ногу не отремонтировали и застрахованное лицо не понесло фактических затрат на лечение, требование вернуть неосновательно сбережённое будет необоснованным. Пока убытки и мне это представляется интереснее, поскольку денег не было, нога болела, своевременной помощи не оказывалось, состояние ноги ухудшалось, лицо вынуждено было искать денежные средства, ...тут понятно, речь о размере компенсации морального вреда, причиненного нравственными и физическими страданиями. Шансы хорошие.. Если установит суд, что есть вина и одного и у другого ответчика, ну распределит тогда взысканное по степени вины.

Сейчас я уверен - что физик в праве в СОЮ обратится (как выгодоприобритатель и участник договора страхования (застрахованное лицо)).

Уже хорошо, на том и стойте.

Как спор о подсудности будет разрешен?

подведомственность, а не подсудность. В зависимости от того, кто обратится: физик - СОЮ, юрик - АС

В арбитраже будут делать судмедэкпертизу диагноза физика?

Да, если это будет иметь значение по делу.

Или в СОЮ договор юрика с СК изучать?

Да, должны.

[Димсон С.]

Как спор о подсудности будет разрешен?

Если соистцы юрик и физик - в СОЮ, всё в ГПК есть.

в СОЮ договор юрика с СК изучать?

А чего удивительного, легко истребуют и изучают же по спорам физика с СК и СТОА договор между ответчиками. Может вообще выяснится, что страхователь премию недоплатил или чего другого не сделал и страховой договор расторжен или изменён. Страхователя 3 лицом к делу.

Сообщение отредактировал Димсон С.: 05 February 2013 - 17:27

[ViktorS]

Если соистцы юрик и физик - в СОЮ, всё в ГПК есть.

так это со. Я имел ввиду по отдельности. Физик сейчас подаст с СОЮ, юрик расшевелится и в арбитраж (пасквиль на ск физик начальнику передал). хотя это теория

А чего удивительного, легко истребуют и изучают же по спорам физика с СК и СТОА договор между ответчиками. Может вообще выяснится, что страхователь премию недоплатил или чего другого не сделал и страховой договор расторжен или изменён. Страхователя 3 лицом к делу.

да нет,оплачено все в полном объеме. их там колбасит. одному отказали - потом передумали - согласовали, другому отказали, но потом решили частично возместить.Что-то типа "а вдруг прокатит"-"не прокатило".

Или в СОЮ договор юрика с СК изучать?

Да, должны.

я в том смысле "а осилят ли"?
Особо мировой судья. а договор там многомиллионный, секретно-коммерческий еще небось с т.з. юрика и ск, да разные небось условия страхования всплывут обычных и не обычных сотрудников. а вдруг физик сплетник и болтун?

Сообщение отредактировал ViktorS: 05 February 2013 - 17:46

[CONTRA]

так это со. Я имел ввиду по отдельности. Физик сейчас подаст с СОЮ, юрик расшевелится и в арбитраж (пасквиль на ск физик начальнику передал). хотя это теория

так и будут рассматриваться два иска - каждый в отдельности

я в том смысле "а осилят ли"?

в том смысле, что с точки зрения закона это необходимо, очевидно. Но ручаться за суд я же не могу, поэтому и ответил

должны.

вместо

будут

Особо мировой судья.

сделайте так, чтобы иск рассмартивался в районном суде

а договор там многомиллионный, секретно-коммерческий еще небось с т.з. юрика и ск, да разные небось условия страхования всплывут обычных и не обычных сотрудников. а вдруг физик сплетник и болтун?

проблемы индейцев...